tin-opener-incident-report — PT-PT complete
Source (EN)
- Title
- Incident report: the tin opener
- Summary
- A near miss involving our own hull design. Lessons were learned.
- Slug
- tin-opener-incident-report
At 09:14 on a Tuesday, an intern brought a tin opener into mission control.
Nothing happened. That is the point of a near-miss report: writing down the nothing, in detail, before it becomes a something.
Timeline
- 09:14 — the opener enters the building, in a lunchbox, labelled for beans.
- 09:15 — four hundred crew members feel a chill, simultaneously.
- 09:16 — the Commander, without blinking, quarantines the beans.
- 09:30 — the opener leaves the premises under escort.
Corrective actions
Openers are now stored with the fireworks, behind two locks and a very stern poster. The beans were released without charge.
The intern is fine, and has been promoted to Head of Hazard Identification, effective immediately, because honestly, nobody else spotted it.
Translation preview
Às 09h14 de uma terça-feira, um estagiário entrou no controlo de missão com um abre-latas.
Não aconteceu nada. É esse o objetivo de um relatório de quase-acidente: registar o nada, em detalhe, antes que se torne um alguma-coisa.
Cronologia
- 09h14 — o abre-latas entra no edifício, numa lancheira, rotulado para o feijão.
- 09h15 — quatrocentos tripulantes sentem um arrepio, em simultâneo.
- 09h16 — a Comandante, sem pestanejar, põe o feijão de quarentena.
- 09h30 — o abre-latas sai das instalações sob escolta.
Ações corretivas
Os abre-latas passam a ser guardados com o fogo de artifício, atrás de duas fechaduras e de um cartaz muito severo. O feijão foi libertado sem acusações.
O estagiário está bem e foi promovido a Chefe de Identificação de Perigos, com efeito imediato, porque sinceramente mais ninguém reparou.